Скрининг первого триместра (комбинированный скрининг)

Скрининг первого триместра (комбинированный скрининг)

Беременность - это физиологическое состояние здоровой женщины. Нормальное протекание беременности, конечно, в большей степени зависит от состояния здоровья женщины. Но существует значительное количество состояний плода (развивающегося будущего ребёнка), которые оказывают своё воздействие на протекание беременности.

Прежде всего, это пороки развития плода. Организм беременной особым образом «чувствует», что с будущим ребёнком что-то не так. Это уже давно доказано учеными и на биохимическом, и биофизическом, и эмоционально-психическом уровне взаимосвязи между матерью и плодом.

И, если плод развивается с тяжёлыми пороками развития, при которых его развитие даже в утробе матери невозможно, то материнский организм пытается «избавиться» от такой беременности. И уже на малых сроках у беременной довольно сильно выражены симптомы угрозы прерывания беременности: кровянистые выделения и схваткообразные боли внизу живота. Выражаясь немедицинским языком: «Природа, таким образом, включает естественный отбор». 

Большинство беременностей, при которых развиваются плоды с тяжёлыми пороками развития, прерываются на ранних сроках - 3-6 недель. Не помогает в таких случаях даже лечение в условиях стационара.

Существует ещё множество пороков развития, при которых существование плода в организме матери возможно, но после родов такие дети либо умирают, даже при оказании им врачебной помощи, либо нуждаются в высокотехнологичных операциях, либо становятся инвалидами и требуют дальнейшего длительного ухода.

В настоящее время в результате развития науки и техники большинство хромосомных аномалий, генетических синдромов и пороков развития плода можно выявить и определить уже на довольно ранних сроках.

В нашей стране приняты сроки пренатального скрининга, проводящегося три раза за беременность: 

• 11.0-13.6 недель, 
• 18.0-20.6 недель, 
• 30-34.6 недель.

Эти сроки закреплены в приказе Минздрава от 01.11.2012 года за № 572 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". На регионарном уровне существует распоряжение комитета по здравоохранению от 23 июня 2014 года N 231-р «О мерах по снижению наследственных и врожденных заболеваний у детей в Санкт-Петербурге», в котором также закреплены вышеуказанные сроки пренатального скрининга.

Что же из этих сухих слов и цифр приказов и распоряжений следует для простого человека?

Что же такое-это загадочное слово «скрининг», которое произносит каждая беременная и оно на слуху у всех членов её семьи? 

Скрининг - это массовое обследование с целью выявления чего-либо. В нашем случае это массовое ультразвуковое обследование всех беременных для выявления патологий развития плода.

Первый скрининг, он же называется «комбинированный скрининг», проводится в сроках 11.0-13.6 недель беременности, и подразумевает под собой проведение экспертного ультразвукового обследования, с последующим забором крови у беременной и расчётом индивидуального риска по основным тяжелым хромосомным аномалиям. 

При выявлении риска от 1:1 до 1:100 риск указывается, как высокий. Это значит, что у данной конкретной беременной высокая вероятность родить больного ребёнка. Такая беременная направляется на хорионбиопсию (производится забор материала хориона/будущей плаценты, и подсчитывается набор хромосом), от результатов которой зависит дальнейшая тактика ведения беременности.

Если риск от 1:100 до 1:1000, то риск указывается как промежуточный, и беременная направляется на консультацию к генетику. Второе скрининговое УЗИ она должна сделать тоже экспертного уровня в 18-19 недель.

Если риск 1:1000 и выше, то он указывается как низкий, что значит, высока вероятность рождения здорового ребёнка, и такая беременная не потребует ни каких вмешательств и консультаций. Второе скрининговое УЗИ она делает в сроке 18-20.6 недель, где захочет.

А сейчас я расскажу нюансы комбинированного скрининга, которые беременные собирают по крохам для информации на просторах интернета.

«Экспертное ультразвуковое обследование» - как это понимать?

Всё просто - Экспертное УЗИ должен проводить врач-эксперт пренатальной диагностики, имеющий:

1. действующий сертификат врача ультразвуковой диагностики (УЗД);

2. сертификат FMF (Fetal Medicine Foundation) для проведения 1-го скрининга по измерениям ТВП и оценке носовой кости у плода (как минимум эти две позиции);

3. идентификационный номер ID, позволяющий производить все расчеты рисков в программе ASTRAIA.

В РФ такой врачебной специальности, как «врач пренатальной диагностики» нет! Но в приказах министерства здравоохранения словосочетания «пренантальная диагностика» и «пренатальный центр» есть!!! Вот такой нонсенс. Поэтому врачи, проводящие пренатальную ультразвуковую диагностику, обязательно должны иметь действующий российский сертификат по специальности «общая ультразвуковая диагностика», и в большинстве своём имеют второй сертификат по специальности «акушерство и гинекология», не являющийся обязательным. 

И, если беременная пришла на первый скрининг к врачу УЗД, а вторая специальность его «терапия» или «хирургия» и т.д., то это повод для неё глубоко задуматься о качестве и достоверности «такого скрининга». Ведь она рискует здоровьем своего будущего ребенка! Доктор же сказал, что всё хорошо, и успокоил, а после родов вдруг выясняется, что всё плохо. Начинается закручиваться спираль из «что делать и куда идти», а уж потом выяснять, кто виноват и почему. Жалобы, иски, суды, комитеты, прокуратура и т.д. и т.п., и нервы, и время, и опять нервы… и больной ребёнок.

Так где же найти пресловутого врача «пренатальной диагностики», и чтобы у него были все сертификаты и опыт, и возможности, и чтобы не ошибался?

По поводу врача «пренатальной диагностики» уже разобрались. Идём дальше.

У нас в РФ врач, занимающийся проведением скрининга 1-го триместра (по документам это звучит так, помним, что врача «пренатальной диагностики» в номенклатуре врачебных специальностей нет), обязан иметь сертификат от организации FMF (Fetal Medicine Foundation), которая зарегистрирована в Лондоне!

Если у него нет этого сертификата, то все размеры, которые этот врач сделал во время исследования, в 11.0 - 13.6 недель беременности не достоверны, так как они сделаны не по стандартам FMF. 

К сожалению, все российские врачи пренатальной ультразвуковой диагностики должны выполнять все измерения во время 1 скрининга по стандартам, разработанным Fetal Medicine Foundation, возглавляемым Кипрасом Николаидесом. Программа Astraia, производящая расчеты рисков по патологиям развития, работает только с врачами, сертифицированными в FMF и имеющим ID- пароль для работы в Astraia.

Для чего же нужны все эти FMF и Astraia, и какое отношение они имеют к российским беременным? 

Всё дело в том, что FMF является организацией, которая не только разработала все измерения 1-го скрининга (и не только), но и проводит обучение, тестирование и сертификацию специалистов со всего мира, что направлено на снижение материнской и младенческой смертности. А программа Astraia на основании введенных в неё данных производит аудит специалиста, и, если врач аудит не проходит, то ему нужно будет проходить обучение, тестирование и сертификацию заново.

Вы можете заранее посмотреть на сайте организации FMF имеет ли доктор, производящий Вам обследование сертификат по NT, NB (это - самые важные, базовые), по ductus venosus, tricuspidal regurgitation (это - уже уровень эксперта).

У каждого врача на этом сайте имеется своя страница, где видны все его этапы обучения, полученные сертификаты и срок их действия. 

Так как вся эта система работает по всему миру очень успешно, то и в России ничего другого придумывать не стали, и она теперь внедрена в пренатальный скрининг 1-го триместра. 

Еще при помощи FMF и Astraia можно рассчитать риски развития преждевременных родов, преэклампсии (грозного осложнения второй половины беременности, приводящей к тяжелым осложнениям беременности). И, в соответствии, с имеющимися высокими рисками можно провести медикаментозную профилактику и предупредить эти состояния у беременной. Ещё несколько лет назад акушеры-гинекологи об этом и мечтать не могли!

Ещё для комбинированного скрининга 1 триместра важна вторая составляющая - биохимический скрининг, расчеты по которому способны повышать или понижать риски. И очень важно, на каком оборудовании\анализаторах были произведены эти расчеты.

Так Astraia сотрудничает с анализаторами фирм KRYPTOR, BRAHMS, DELFIA Xpress, autodelfia, manual delfia и Roche. Если анализаторы будут другие, то данные получатся неточными, и программа произведёт расчеты недостоверно. Соответственно и риски будут рассчитаны недостоверно. Это ссылка на руководство пользователя ASTRAIA: http://spbmedax.ru/sites/default/files/docs/manual.pdf

Почему я всё время уделяю большое значение точности, достоверности и алгоритмам, и стандартам исследования? Потому, что врачи-эксперты пренатальной диагностики и врачи лаборанты, производящие исследования знают, что при отклонении в 1 мм при измерении КТР и 0.1 мм при измерении ТВП у одной и той же беременной могут быть совершенно разные риски и разный подход к оценке этой беременности.

На сегодняшний день в Санкт-Петербурге в FMF зарегистрировано чуть более 150 врачей, из них около 50% не прошли аудит. Это значит, что они что-то измеряют, и измеряют это не правильно! И работают они как в коммерческих, так и в государственных медицинских организациях.

Понкрашкин Александр Валентинович - ведущий специалист, врач-акушер-гинеколог, врач-эксперт ультразвуковой пренатальной диагностики, врач высшей квалификационной категории: "Я вам покажу на снимках, как должны быть правильно измерены основные параметры 1 скрининга, это же можно увидеть на сайте https://fetalmedicine.org/".

 

Заключение, которое доктор должен Вам выдать в конце исследования, должно иметь вид, представленный в приложении №1 к распоряжению №321 –«протокол скринингового ультразвукового обследования с 11.0 нед. до 13.6 нед. беременности». Если доктор зарегистрирован в FMF, то он Вам может выдать заключение по протоколу ASTRAIA, что тоже является допустимым заключением.

Кстати, ещё очень важную роль в обследовании играет оборудование, на котором работает эксперт. Аппарат УЗИ тоже должен быть экспертного класса. Только такой аппарат обеспечит детальную визуализацию всех структур Вашего плода, имеет программное обеспечение для обработки и улучшения изображения и не позволит «потерять» те важные миллиметры, о которых говорил ранее.

Теперь, я думаю, беременным будет легче сориентироваться и выбрать врача не только по отзывам, но и по тем параметрам, которые я указал, чтобы УЗИ принесло Вам и радость от увиденного малыша, и уверенность в его здоровье.

Статья подготовлена ведущим специалистом Немецкой семейной клиники, врачом-акушером-гинекологом, врачом-экспертом ультразвуковой пренатальной диагностики, врачом высшей квалификационной категории - Понкрашкиным Александром Валентиновичем. Запись на прием к доктору осуществляется по телефону (812) 432-32-32, (812) 337-12-12.