Впервые в Санкт-Петербурге в отделении пренатальной диагностики и гинекологии Немецкой семейной клиники стартует научно-диагностический проект «Преэклампсия под контролем».
Он направлен на снижение материнской и перинатальной смертности от такого грозного осложнения второй половины беременности, как преэклампсия.
Не вдаваясь подробно в различные научные формулировки, необходимо сказать, что преэклампсия — это тяжёлый токсикоз второй половины беременности, когда организм беременной перестаёт справляться с повышенной нагрузкой, возникающей при увеличении срока беременности.
Преэклампсия - основная причина материнской и перинатальной смертности или инвалидизации. В структуре материнских потерь более 50000 случаев в год возникают вследствие ПЭ.
Есть два вида преэклампсии: умеренная и тяжёлая.
Умеренная возникает преимущественно после 37 недель беременности и характеризуется благоприятным прогнозом при раннем выявлении и корректном лечении в условиях стационара.
Тяжёлая преэклампсия начинается после 20 недель и вплоть до 37 недель, имеет выраженное агрессивное течение с осложнениями, которые могут приводить к летальному исходу, - эклампсия (конвульсии или кома у женщин с ПЭ), внутричерепные кровоизлияния или инсульт, ДВС и HELLP-синдром. Среди других тяжелых осложнений – отек мозга, слепота, почечная недостаточность, печеночная недостаточность или отек легких.
Кроме того, значительному проценту женщин с ПЭ требуется преждевременное родоразрешение по материнским и/или фетальным показаниям, что, в свою очередь, повышает риски развития осложнений, ассоциированных с недоношенностью (в частности, неонатальная смертность, внутримозговые кровоизлияния, судороги, респираторные и пищеварительные нарушения, желтуха, ретинопатия) и приводит к увеличению продолжительности госпитализации. В структуре перинатальной смертности около 25% летальных исходов связаны с ПЭ и эклампсией, последствиями которых также является задержка роста плода, выявляющаяся у 15% новорожденных.
Риск неблагоприятных исходов для матери и плода/новорожденного значительно выше при ранней и преждевременной (тяжёлой) ПЭ, чем при ПЭ на доношенном сроке (умеренной).
Долгосрочные последствия:
Женщины, у которых развивается ПЭ, по сравнению с теми, у кого имеет место неосложненное течение беременности, подвержены в 2 раза более высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая гипертензию, ишемическую болезнь сердца, инсульт, а также риску летальных исходов вследствие ССЗ. На сегодняшний день неясно, возникает ли эта взаимосвязь вследствие обусловленных ПЭ сосудистых повреждений, которые потенциально могут приводить к развитию ССЗ, или же, что более вероятно, имеет место обратная связь - женщины, имеющие предрасположенность к развитию ССЗ, подвергаются своеобразному стрессу во время беременности, что приводит к ПЭ.
Дети, подвергающиеся неблагоприятному воздействию ПЭ внутриутробно, по сравнению с рожденным при неосложненном течении беременности, имеют в 2 раза более высокий риск ДЦП вследствие преждевременных родов, задержки роста или обоих факторов.
Эти предпосылки мы, врачи, называем факторами риска. Чем больше факторов риска у беременной, тем вероятность наступления у неё ПЭ становится выше.
Вот эти факторы:
Да, есть. Такая возможность появилась, благодаря анализу научных данных, которые появились на стыке двух медицинских дисциплин: акушерство и гинекология и пренатальная диагностика (ультразвуковая диагностика). В результате появился наш проект — «Преэклампсия под контролем».
Суть проекта заключается в том, чтобы выделить группы риска по развитию ранней и преждевременной (тяжёлой) ПЭ и ПЭ на доношенном сроке (умеренной).
Всё начинается при проведении беременной комбинированного скрининга 1 триместра для выявления патологий развития плода.
На основании данных анамнеза, измерения артериального давления, данных, полученных при проведении ультразвукового пренатального скрининга, производится расчёт рисков развития преэклампсии у каждой конкретной беременной.
Таким образом прогнозируется около 80% случаев ранней ПЭ (<34 недель), 65% случаев преждевременной ПЭ (<37 недель) и 45% случаев ПЭ на доношенном сроке (≥37 недель), при включении в расчеты биохимического маркера, белка PLGF (плацентарный актор роста), прогнозируется около 90% случаев ранней ПЭ (<34 недель), 75% случаев преждевременной ПЭ (<37 недель) и 45% случаев ПЭ на доношенном сроке (≥37 недель), показатель частоты / коэффициент скрининг-положительных результатов (процент выявляемости патологии скрининговым тестом) составляет 10%.
Как мы видим цифры впечатляют!
В результате, составляется маршрутная карта беременной с высоким риском развития преэклампсии и НАЗНАЧАЕТСЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Причём лечение довольно доступное -это аспирин, необременительное - приём таблеток всего один раз в день, правда длительное - с момента определения высокого риска и до 36 недель.
Ниже приводятся данные международного исследования (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28741785)
Клиническое исследование ASPRE было международным мультицентровым исследованием. Рутинный скрининг преждевременной ПЭ проводился на сроке 11-13 недель беременности в соответствии с алгоритмом FMF, согласно которому анализировались и учитывались конституциональные материнские характеристики и биомаркеры у 27000 женщин с одноплодной беременностью.
Соответствующие условиям включения в исследование женщины (n = 1620) c риском развития преждевременной ПЭ ≥1 на 100, которые согласились принять участие в клиническом испытании, были рандомизированы методом произвольной выборки: часть пациенток получала аспирин (150 мг в день), другие - плацебо с 11-14 недель беременности до 36 недель.
Применение аспирина ассоциировалось со снижением частоты возникновения преждевременной ПЭ на 62% и снижением частоты возникновения ПЭ на сроке <34 недель на 82%.
Вторичный анализ результатов ASPRE продемонстрировал следующее:
• Эффективность аспирина определяется степенью комплаентности (степенью соблюдения указаний по применению, режима терапии), и снижение частоты возникновения преждевременной ПЭ может достигать 75% у тех беременных, комплаентность которых ≥90% , и только 40% у тех, степень комплаентности которых <90%.
• При фоновой хронической гипертензии аспирин может быть неэффективным для профилактики преждевременной ПЭ.
• Следовательно, если пациентки с фоновой хронической гипертензией были бы исключены из исследования, и комплаентность составляла бы ≥90%, аспирин потенциально мог бы снизить частоту возникновения ПЭ на 95%.
Теперь поговорим о маршрутной карте.
Это так называемый план дополнительных мероприятий и обследований, в определённые сроки беременности, который составляется каждой беременной с высоким риском развития преэклампсии. Эти мероприятия и обследования не закреплены Приказом Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»",поэтому в женских консультациях они проводится Вам не будут.
Необходимо заметить, что с течением беременности у беременных с низким риском развития ПЭ, могут выявляться заболевания или состояния по результатам обследований, которые повлияют на возможность развития ПЭ в дальнейшем. Поэтому, в таком случае необходим контроль в 20-22 недели.
Может произойти и обратное: у беременной с высоким риском преэклампсии, рассчитанном в 12 недель и добросовестно принимающей аспирин, при последующем пересчёте риска в 20-22 недели, риск может стать промежуточным или вовсе-низким.
Если Вы прошли исследование у нас, получили маршрутную карту и рекомендации на руки, и с этими документами пошли к своим врачам, ведущим Вашу беременность (женские консультации, другие клиники), будьте готовы к тому, что наши документы они не признают и к рекомендациям не прислушаются. Согласно законодательству, за Ваше здоровье (Вашу беременность) отвечает Ваш лечащий доктор, который принимает решение по каждому обследованию, каждому назначению врачей-консультантов, назначает план Вашего лечения и обследования. И юридически он не обязан принимать во внимание то, что ему советуют\рекомендуют его коллеги акушеры-гинекологи из других клиник. Грамотный доктор всегда проанализирует то, что он ранее не видел или не знал (медицина очень стремительно развивается), проконсультируется с коллегами и примет правильное решение. Помните, ведь юридически он за Вас отвечает!!!
Очень важно, когда есть тандем между врачом, который проводит исследования, производит расчёт рисков, составляет индивидуальную маршрутную карту беременной и врачом, который ведёт Вашу беременность, и делает правильные выводы из всех представленных ему результатов исследований и обследований. В нашей клинике это реализовано: исследование проводит руководитель отделения, беременности ведут ведущие врачи клиники, консультантами выступают ведущие профессора Санкт-Петербурга.
Поэтому Ваша беременность будет у Нас под контролем!
Автор - Понкрашин Александр Валентинович, руководитель отделения пренатальной диагностики и гинекологии Немецкой семейной клиники.