«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации)
Я, ____________________________, ___ г.р., принимаю решение обратиться в ООО «Немецкая семейная клиника» с целью оказания мне (моему ребёнку; лицу, чьи права и законные интересы я представляю) - _________________________, ___ г.р. (далее – пациенту) консультации врача-специалиста с использованием дистанционного взаимодействия (далее – дистанционной консультации).
Настоящим подтверждаю, что перед оказанием медицинского вмешательства в объёме дистанционной консультации в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в доступной для меня форме мне была предоставлена полная информация об оказании медицинской услуги в объёме проведения дистанционной консультации, а именно: о целях, методах оказания медицинской услуги, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской услуги; при этом я имел(а) возможность обратиться за разъяснением указанной информации к медицинскому работнику ООО «Немецкая семейная клиника».
Мне разъяснено, что дистанционная консультация проводится по правилам, аналогичным правилам, определённым ч. 2 ст. 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 3 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н.
Целями дистанционной консультации являются профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента; принятие решение о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации). Мне разъяснено, что конкретная цель дистанционной консультации зависит от того, предшествовал ли указанной дистанционной консультации очный приём данного врача-специалиста или врача ООО «Немецкая семейная клиника» аналогичной специальности, а также зависит от количества и характера предъявленных мною жалоб, сообщенных данных анамнеза, представленных результатов исследований и проч.
Дистанционное консультирование осуществляется путём применения при консультировании (сборе анамнеза, даче медицинского заключения) врачом-специалистом информационных технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие медицинского работника с пациентом и (или) его законным представителем, документирование совершаемых ими действий при проведении консультаций.
Мне в доступной форме разъяснено, что оказание дистанционной консультации предполагает ограниченный объём возможных действий медицинского работника, а именно:
сбор анамнеза (опрос, в том числе выявление жалоб), представляющий собой сбор методом опроса пациента с целью получения совокупности сведений о пациенте и его заболевании, выяснения продолжительности заболевания, остроты его начала, локализации, распространённости процесса, симптомов заболевания, семейного анамнеза, сведений о профессии, а также о предыдущем лечении;
анализ данных анамнеза, жалоб;
изучение представленных медицинских документов, результатов исследований.
Ввиду удалённого характера медицинского вмешательства дистанционная консультация исключает возможность проведения очной оценки состояния пациента врачом-специалистом, в частности, исключает возможность проведения в ходе консультации антропометрических исследований, термометрии, тонометрии, осмотра, в том числе путём пальпации, перкуссии, аускультации, проведения неинвазивных исследований и лечебных манипуляций в отношении функций и систем организма, выполнение иных методов исследования, возможных исключительно при непосредственном контакте врача и пациента.
С учётом вышеуказанного мне разъяснено и понятно, что альтернативной дистанционной консультации врача-специалиста и наиболее полной формой медицинского вмешательства является очная консультация врача-специалиста.
Также мне разъяснено, что ввиду ограниченного объёма возможных действий медицинского работника при осуществлении дистанционной консультации, фактически ограничивающихся беседой с пациентом и изучением документации, медицинское вмешательство в виде дистанционной консультации является безопасным для пациента.
Мне в полном объёме разъяснена информация о возможных результатах дистанционной консультации, в том числе о даче врачом-специалистом рекомендаций о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации), о проведении предварительных и дополнительных обследований, а также о возможности осуществления коррекции лечения, ранее назначенного лечащим врачом на очном приёме, в том числе с формированием рецептов на лекарственные препараты. Я понимаю, что постановка диагноза в ходе дистанционной консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приёме врачом-специалистом, осуществляющим дистанционное консультирование, либо врачом ООО «Немецкая семейная клиника» аналогичной специальности.
Мне также разъяснено, что результат дистанционной консультации зависит от того, предшествовал ли дистанционной консультации очный приём указанного врача-специалиста или приём иного врача ООО «Немецкая семейная клиника» аналогичной специальности, по результатам которого пациенту был постановлен диагноз, назначено лечение.
Я понимаю, что в соответствии с правилами, аналогичными установленным п. 49 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н, в случае обращения пациента за получением дистанционной консультации без предварительного установления пациенту диагноза и назначения лечения на очном приёме (осмотра, консультации) врача-специалиста ООО «Немецкая семейная клиника» или на приёме врача ООО «Немецкая семейная клиника» аналогичной специальности (далее – первичная консультация), результатом дистанционной консультации может быть рекомендация о необходимости проведения очного приёма, а также рекомендации о необходимости проведения предварительных обследований в случае принятия решения о необходимости проведения очного приёма (осмотра, консультации).
Мне разъяснено, что, в отличие от очной первичной консультации врача-специалиста, постановка диагноза, назначение лечения, коррекция лечения ранее назначенного врачом-специалистом иной медицинской организации не могут быть результатом первичной дистанционной консультации врача-специалиста ООО «Немецкая семейная клиника».
Мне также разъяснено, что в соответствии с правилами, аналогичными п.п. 47-48 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н, при условии установления диагноза, назначения лечения указанным врачом-специалистом ООО «Немецкая семейная клиника» или врачом ООО «Немецкая семейная клиника» аналогичной специальности по данному обращению на очном приёме, по результатам дистанционной консультации может осуществляться коррекция ранее назначенного пациенту лечения, назначение необходимых дополнительных обследований.
Мне разъяснено, что результатом любой дистанционной консультации может являться дача врачом-специалистом ООО «Немецкая семейная клиника» общих рекомендаций по профилактике - комплексу мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. Кроме того, до отмены Временного порядка организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19, утв. Приказом Минздрава России от 19 марта 2020 г. № 198н, в соответствии с п. 2.12 Приложения № 3 к названному Временному порядку, в ходе дистанционной консультации врач-специалист ООО «Немецкая семейная клиника» может дополнительно проинформировать пациента или его законного представителя о рисках новой коронавирусной инфекции COVID-19, мерах индивидуальной профилактики, обращая особое внимание на необходимость своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых симптомов респираторных заболеваний.
В соответствии с правилами, аналогичными требованиям п. 46 Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утв. Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н, мне сообщено, что информация о консультирующей медицинской организации, участвующей в оказании консультации, об организации, являющейся оператором иных информационных систем и (или) об информационных системах, используемых при дистанционной консультации, и операторах указанных систем, о врачах-специалистах-консультантах, о порядке и условиях оказания медицинской помощи в объёме получения дистанционной консультации врача-специалиста размещена на сайте www.german.clinic в сети Интернет на странице описания услуги «Доктор он-лайн».
Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья (здоровья моего ребёнка; лица, чьи права и законные интересы я представляю), сообщение неполных или недостоверных сведений, несоблюдение рекомендаций врача, в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях, и самостоятельное лечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья моего ребёнка; лица, чьи права и законные интересы я представляю) и результатах дистанционной консультации.
Мне разъяснено и понятно, что я имею право отказаться от вышеуказанного медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Мне разъяснено и понятно, что отказ от выполнения показанных мне (моему ребёнку; лицу, чьи права и законные интересы я представляю) медицинских вмешательств обусловливает невозможность своевременного получения лечащим врачом объективной диагностической информации, выявления патологического процесса, оценки степени риска развития того или иного заболевания, определения тактики лечения, что в совокупности может повлечь отказ в оказании медицинского вмешательства при отсутствии непосредственной угрозы моей жизни (жизни моего ребёнка; лица, чьи права и законные интересы я представляю).
Я доверяю врачу-специалисту ООО «Немецкая семейная клиника» выполнение необходимого и показанного мне (моему ребенку; лицу, чьи права и законные интересы я представляю) медицинского вмешательства в объёме дистанционной консультации врача-специалиста.
При подписании настоящего Информированного добровольного согласия Пациенту (его законному представителю, его представителю) вышеуказанная информация разъяснена и понятна.
Пациент (его законный представитель, его представитель) получил полную информацию об особенностях дистанционной консультации врача-специалиста, принял решение получить медицинское вмешательство на вышеуказанных условияхи доверяет врачу принимать возможные и необходимые решения и выполнять любые допустимые особенностями консультации возможные медицинские действия в ходе оказания консультации с целью достижения наилучшего результата и дальнейшего улучшения состояния Пациента.
Иные вопросы у Пациента (его законного представителя, его представителя) отсутствуют вследствие полного осознания существа выполняемого медицинского вмешательства.
______________ (__________________________) «___»________ 20___ г.
подпись Пациента (законного представителя) дата подписи
Подписано с помощью электронной подписи